Morfina y tratamiento del dolor crónico benigno

Marcello G. Meli

En los últimos treinta años hemos asistido a un crecimiento exponencial de la prescripción y toma de fármacos analgésicos potentes derivados de la morfina. Es un fenómeno relativo a los países más desarrollados industrialmente, aunque es verdad que esta tendencia no ha sido del todo uniforme. En Norte América y en los países escandinavos la respuesta ha sido francamente superior con respecto al sur de Europa, donde siempre se ha gestado una cierta resistencia, incluso en el ámbito de la medicina estrictamente paliativa. La toma de derivados de la morfina para tratar el dolor severo ha saltado del campo puramente oncológico al del dolor crónico benigno (en el cual no existe una amenaza para la vida como en el caso del cáncer, tratándose en cambio de patologías que cursan con dolor y que, habitualmente, no son curables: diabetes, neuralgia por herpes, osteoartrosis, secuelas de cirugías...).

Personalmente he sido testigo de la transición que hemos vivido en nuestro país entre la "opiofobia" y su opuesto, la "opiofilia". En 1999 yo venía de completar parte de mi formación en Anestesiología en los países del norte de Europa, donde había podido observar cómo los opiáceos venían indicados rigurosamente en todos los casos de dolor oncológico. En mis comienzos en Son Dureta, en Palma de Mallorca, poco tiempo después, aun había casos de dolor por cáncer que no se atendían de forma satisfactoria por miedo a usar la morfina. Entonces la pregunta es: ¿cómo hemos pasado de tener tanto respeto a la morfina, indicándola exclusivamente en ambiente hospitalario y en casos muy seleccionados de enfermedad terminal, a tener en la actualidad un consumo en la población tan extendido? Todo indica que los médicos, es un fenómeno y un problema a nivel planetario, le hemos perdido todo el miedo. Los opiáceos se prescriben también en atención primaria (siempre con receta controlada) y su uso está tan extendido que es muy probable que alguno de nuestros familiares o vecinos lleve un parche contra el dolor. Los números de este fenómeno mundial son esclarecedores: el consumo de morfina o de sus equivalentes, entre 1980 y 2011, se ha multiplicado ¡por 34!

En España, el consumo de opiáceos prescritos aumentó en más de 10 veces en el periodo de tiempo entre 1992 y 2006, según publica el Ministerio de Sanidad. Las razones de este aumento tan dramático son, como siempre, varias, aunque yo subrayo con especial énfasis el marketing realizado por la industria farmacéutica que ha visto en el dolor crónico no oncológico una verdadera mina de oro, especialmente a largo plazo. Piénsese que a partir de los 65 años hasta un 50% de la población vive con dolor crónico por causas benignas.

La consecuencias de la mayor disponibilidad de estos fármacos ha sido objeto de preocupación especialmente en EEUU, donde se ha revelado que entre 1999 y 2006 las muertes por sobredosis mortal en la población que tomaba mórficos pautados se había triplicado, y que superaban las de las derivadas por consumo de cocaína y heroína. Estos datos fueron publicados en 2009. Entre 2009 y 2014 en el mismo país, las muertes documentadas por sobredosis en pacientes medicados con mórficos llegaban a 165.000, según datos gubernamentales.

Más recientemente se ha observado en EEUU como en las clases medias, incapaces de afrontar los gastos de las prescripciones de opiáceos potentes para controlar el dolor crónico benigno, se ha disparado el consumo de heroína, utilizada como sustituto.

En España faltan datos recientes, aunque los sanitarios observamos constantemente como va en aumento la prescripción de opiáceos en dolor crónico benigno, especialmente en la población de más de 65 años. Personalmente no deja de inquietarme el uso de fentanilo de absorción rápida, concebido para dolor irruptivo oncológico, que viene dispensado en casos de dolor benigno de difícil manejo. Además no hay estudios de referencia sobre la efectividad de los opiáceos a largo plazo para manejar el dolor no maligno, es decir, no son la panacea, porque su efectividad puede disminuir con el tiempo o, de forma paradójica, llegar a provocar más dolor (hiperalgesia inducida por opiáceos).

Solución en forma de pulverizador nasal a base de fentanilo para el tratamiento del dolor irruptivo

A nivel global se ha hecho patente la necesidad de consensuar un uso racional de la morfina y de sus equivalentes, y de establecer líneas guías para que todos los facultativos, tanto en atención primaria como en el entorno especializado, puedan manejar con seguridad este recurso. Solo por medio de la formación es posible alcanzar este ambicioso objetivo, tal como ha hecho el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) lanzando su guía que, como era previsible, ha puesto en alarma a las farmacéuticas implicadas.

Creo que en nuestro entorno aún falta tomar conciencia de esta grave epidemia, hacer una foto de la situación actual, implantar protocolos para una dispensación eficaz y más segura de mórficos, y proponer y ofrecer alternativas a los médicos para que no se vuelvan a sentir desarmados frente al dolor crónico benigno. Como hemos aprendido en nuestro centro durante muchos años, el éxito en el tratamiento del dolor reside en encontrar la lesión que lo provoca, aplicar los tratamientos más eficaces y ofrecer las herramientas propias de un entorno multidisciplinar. El uso de los opiáceos a largo plazo es una inversión de calidad dudosa (tal como avala la literatura médica), peligrosa para los pacientes y cara para el sistema sanitario.